Az ülőmunkának, a mozgásszegény életmódnak és a rostszegény táplálkozásnak köszönhetően egyes számítások szerint a magyar lakosság közel egyharmada szembesül élete során az aranyér kellemetlen tüneteivel. A betegség tehát igen gyakori, sokan mégsem szívesen beszélnek róla, erre tekintettel az alábbiakban bemutatjuk az aranyér különböző stádiumainak lehetséges kezelési módjait.
Az aranyér a végbélben normálisan jelenlévő anatómiai és funkcionális egység, melynek részei az odavezető artéria, egy nyálkahártya alatt elhelyezkedő érgomolyag és az elvezető véna, melynek szerepe a végbél zárófunkcióinak finom szabályozása. Aranyérbetegségről akkor beszélünk, amikor a kiegyensúlyozott véráramlás struktúrája megbomlik. Ennek során az érgomolyagba befolyó vér elvezetése elégtelenné válik, az érgomolyag kitágul, majd a székürítés lefelé préselő hatása és a kötőszövetes rögzítő elemek lazulása miatt fokozatosan előreesik. A vénafalak túlfeszülése következtében vérzés, a keletkezett seb felülfertőződése és gyulladása alakulhat ki.
Elhelyezkedésük alapján megkülönböztetünk belső és külső aranyeres csomókat.
Ezek a csomók mindig a végbélcsatorna felső kétharmadában, a laza szerkezetű nyálkahártya alatti térben találhatók. Elhelyezkedésük típusos: hanyatt fekvő helyzetben 3, 7 és 11 óra irányában domborodnak elő. Közöttük – különösen előrehaladott stádiumban – kisebb köztes csomók is jelen lehetnek. Ilyenkor a vérellátásuk körkörös és annak van jelentősége a végzendő műtét szempontjából is.
A külső aranyerek a végbél alsó harmadában, a hám illetve a végbélnyílás körüli bőrfelszín alatt helyezkednek el. Vérellátásukat a kismedence páros ereiből, oldalról kapják. Elhelyezkedésük irányai nem olyan karakterisztikusak, mint a belső aranyereké, ugyanakkor számos összeköttetés létezik a külső és belső aranyeres érgomolyagok között.
Az aranyérbetegség kialakulásának elsődleges oka a vénás elfolyás akadályozottsága. Ezt előidézheti a rendszeres, erőltetett hasprés, a rostszegény étkezés, az ülőmunka, a székrekedés, a terhesség és a szülés közbeni erőlködés is. Az elhízott beteg hasűri nyomása magasabb az átlagosnál, és mivel a hasi vénás rendszerben nincsenek a véroszlop lefele ható nyomását megakadályozni képes billentyűk, ez a legalacsonyabb ponton, a végbél környékén okozza a legnagyobb túlnyomást.
Ugyanilyen hatásmechanizmussal okoz aranyérbetegséget az, ha a hasűri vénás vérnyomás bármilyen más okból (például egyes májbetegségek következtében) megnövekszik. A végtag visszerességhez hasonlóan feltételeznek genetikus kötőszöveti gyengeségre való hajlamot is, ez vezethet az érgomolyag falának kitágulásához.
A betegség legjellemzőbb tünete, amikor a legtöbb páciens gyanakodni kezd, az a székelés közben jelentkező tompa vagy nyilalló fájdalom, valamint a vérzés, mely különböző erősségű lehet, és jellemzően friss piros színű. Sötét színű vér inkább magasabb bélszakaszból eredhet, olyankor polipból vagy akár daganatból is származhat. Fájdalom előfordulhat ülés közben, de akár állva is, de sokan tapasztalnak erős viszketést a végbél tájékán. Ezen a területen jelentkezhet duzzanat, csomó is, az aranyér ugyanis gyakran kitüremkedik, szabad kézzel is tapinthatóvá válik. Jellemző tünet még a hosszú ideig elhúzódó székrekedés, az elégtelen székűrítés vagy a váladékozás Ezeket a tüneteket az esetek legnagyobb részében az aranyér okozza, azonban hátterükben állhat más eltérés, akár komolyabb, daganatos betegség is, ezért nagyon fontos, hogy a páciens időben forduljon orvoshoz.
Az aranyérbetegség diagnosztizálása több módszer segítségével is történhet.
Belső aranyér esetében, a betegség első stádiumában még nem látható semmilyen feltűnő eltérés. A második és harmadik stádiumban hasprés hatására megjelennek a nodusok a végbélnyílásban, ezt követően pedig a negyedik stádium már könnyen felismerhető a kitágult vénák egyértelmű előreesése miatt. Az egyszerűség kedvéért röviden az aranyérbetegségnek a következő négy fokozat van:
Egyes tünetbeli, illetve megjelenési hasonlóságok miatt más betegségek is okozhatnak differenciáldiagnosztikai problémát, így például a végbél előreesése, vagy egyéb, hegesedéssel járó betegségek.
A külső aranyerek minden esetben láthatóak, megjelenésükhöz nem kell hasprést végezni. A végbél körüli területen megjelenő csomók lilás színűek, trombózisuk és kizáródásuk esetén kékesfeketére változnak. Amennyiben spontán megnyílnak, vérszivárgás kíséretében kis vérrög jelöli helyüket. A csomók felülfertőződhetnek, ilyenkor gyulladásos ödéma, szürkésfehér felrakódás észlelhető, melyet elhalt hámszélek és gennyes váladék kísér. A külső aranyerescsomók kizáródását kísérheti a belső kizáródása is.
A korai stádiumban az aranyerek az ujj enyhe nyomására is kiürülnek, így ekkor még nem tapinthatók ki. Ismétlődő gyulladás után azonban a visszamaradt hegek, trombózist követően pedig a vérrög a típusos irányokban hosszanti bedomborodás formájában tapinthatóvá válik. Egyébként az ujjal való betapintásos vizsgálatnak jelentősége van daganatok és polypok felfedezésében (az anális csatornában és a felette lévő vastagbél utolsó szakaszában), a melyek a vizsgáló számára szemmel nem vizualizálhatóak (pl. a farokcsont vájulatában).
A vizsgálathoz Vazalinnal és Lidocainnal bekenjük a műszert, mely kb. 8-10 cm hosszú, és kb. 1,5 cm az átmérője.. A proktoszkópia anoscopia során a vizsgálathoz használt műszer felhelyezése, majd lassú visszahúzása közben az alsó részükön lilás, feljebb vöröses rózsaszín, gyulladt nyálkahártyával fedett csomók a végbélűrbe boltosulnak, de a feszülés és a mechanikus irritáció hatására akár gyöngyözve vérezhetnek is. A vizsgálat kiválóan alkalmas a vastagbél utolsó szakasza daganatainak, polipjainak felfedezésére, ezért óriási jelentősége van a szűrő
vizsgálatok terén.
Amennyiben végbélvérzés is fennáll (és inkább sötétebb színű a vér), az elsőrendű feladat a vastagbél rák megelőző állapota és a rosszindulatú tumor kizárása a vastagbél teljes (colonoscopia) tükrözéses vizsgálata válik szükségessé. vagy részleges, kizárólag alsóbb szakaszait érintő (rectosigmoidoscopia) tükrözés által. A bélfalat beszűrő daganat önmagában is vérezhet, illetve a belső aranyerek vénás útjait lezárva az aranyér betegség rosszabbodását okozhatja, de akár az évek óta tünetmentes esetek fellángolásához is vezethet. A tumort kísérő fájdalmas székelési inger még zavarosabbá teheti a helyzet megítélését. Akut esetekben (aranyér kizáródása, thrombosis) a folyamat megnyugvása után kell az endoscopos vizsgálatot elvégezni. Egyes tünetbeli, illetve megjelenési hasonlóságok miatt más betegségek is okozhatnak differenciáldiagnosztikai problémát, így például a végbél előreesése vagy az egyéb, hegesedéssel járó betegségek.
A betegség kezelésének elsődleges célja a páciens tünetmentessé tétele, lehetőség szerint az aranyerek eltávolítása nélkül, mivel legújabb ismereteink szerint az aranyeres párna fontos kiegészítő tényezője a végbél zárófunkciójának.
A betegség első és második stádiumában a gyógyszeres és diétás kezelésé a főszerep. A diéta két komponenból áll: a rost dús étrend (minden étkezésnél minél több salátát és gyümölcsöt fogyasszunk, és reggelente étkezési búzakorpa fogyasztása), és a napi folyadék bevitel növelése (napi 2,5 -3 liter). Az puha, formált székletűrítéshez vezet. Igen fontos terápiás eszköz a gyógyszeres kezelés, nevezetesen a magisztrális végbél kúp és steroidot tartalmazó kenőcsök, melyek nemcsak enyhítik a fájdalmat és a tüneteket, hanem a végbél csatorna funkcionális és anatómiai szerkezetét is rekonstruálják. Ezek a kúpok tartalmaznak fájdalomcsillapitókat, gyulladáscsökkentőket és érösszehúzókat és izomlazítókat is. Kiegészítő kezelésként érvédő hatású gyógyszereket is alkalmazunk, mely gátolja a vénák tágulását és növeli a hajszálerek tágulását, azáltal megerősödik a véna fal és lényegesen csökken a vérzés eshetősége. Segíthet a betegnek a széklet felszínének sikamlóssá tétele ásványi olaj (1 evőkanál paraffin) fogyasztásával, arra azonban oda kell figyelni, hogy a paraffin csak behatárolt ideig alkalmazható, mert a zsírban oldódó vitaminok kivonásával vitamin- hiányállapothoz vezethet.
Fontos tudni, hogy a konzervatív kezelés csak időleges eredményeket hozhat. A félig invazív kezelési módok közül az injekciós terápia a legegyszerűbb. Ennek során szöveti izgalmat okozó oldatot (2 ml 5 százalékos fenol növényi olajban oldva) a nyálkahártya alá – tehát nem az érgomolyagba – kell beadni. Ez gyulladást, majd hegesedést okoz, ezáltal pedig elzárja az aranyeres csomó keringését. Az eljárás mellékhatása, szövődménye lehet a szöveti elhalás, illetve a környékre is kiterjedő gyulladás. Ezt a módszert kizárólag az első és második stádiumú nodusok kezelésére alkalmazzuk, valamint véralvadásgátlógyógyszerek szedőknek A gumigyűrűzés során a vérellátás megszüntetése érdekében az aranyeres csomó – a végbélnyílástól távolabb eső, idegvégződésekkel nem rendelkező – be- és elvezető ereire egy speciális eszköz segítségével szorítógyűrűt helyezünk. Ez a módszer a második, valamint bizonyos esetekben a harmadik stádiumban lévő aranyeres csomók kezelésére alkalmas, melyek a leszorítás hatására elsorvadnak, majd hegesedés következik be. Egy alkalommal egy, esetleg két irányban végezhető el a kezelés; ha többre lesz szükség, a következő előtt 2-4 hét szünet tartása javasolt. A gumigyűrűzés lehetséges mellékhatása az ödémával és heves fájdalommal járó felülfertőződés bekövetkezése: ilyenkor a gyűrűt el kell távolítani, és a helyi megnyugtató kezelés mellett széles spektrumú antibiotikum-kombináció alkalmazása is szükségessé válhat. A gumugyűrűzés nem pontos módszer, vakon alkalmazzák és nem biztos hogy eltalálja az aranyeres párnát ellátó be és elvezető ereket. Ezért széles spektrukban nem terjedt el, megterhelő a beteg számára és nem radikális megoldás. Nem beszélve arról, ha idő előtt leszakad a gyűrű, akkor hirtelen vérzés indult, mely
sürgősségi műtétet igényel.
A csomók fagyasztását, infravörös sugárral illetve lézerrel történő kezelését, nagyfrekvenciás elektromos sebészeti eltávolítását (elektrokoagulációját) a gyűrűzés kiegészítéseként, de akár önállóan is használhatjuk. Ezek az eljárások a hő szövetroncsoló hatását használják ki, közös jellemzőjük pedig az, hogy adagolásuk nehéz, szövődményként pedig váratlanul nagy elhalásokat okozhatnak, melyek súlyos, hosszú távú következményekkel – szűkület, kulcslyukdeformitás, zárófunkciót érintő zavarok – járhatnak.
Ma már több beavatkozás létezik, melyek mindegyike más előnyökkel és hátrányokkal járhat. A megfelelő sebészi eljárásra egyénre szabottan, a beteggel konzultálva a sebészorvos tesz javaslatot.
A belső aranyeres csomók sebészi eltávolítása a betegség harmadik és negyedik stádiumának klasszikus kezelési módszere. Az eljárás magában foglalja az oda- és elvezető erek lekötését és a megnagyobbodott csomók sebészi úton történő eltávolítását (Eisenhammer műtét), ennek során pedig biztosítja az ép hámösszeköttetések megtartását, ami a szűkület nélküli gyógyulás előfeltétele. Az
első székürítések fájdalmasságának csökkentése céljából a sebek azonnali zárása javasolt. Ilyen műtéti típus esetén előfordul, hogy az érző zónát is érintjuk, mely műtét utáni nagy fájdalommal jár.
Nagyobb gyulladás esetén a nyitott műtétet részesítjük előnyben.
Ez az új koncepció a végbél falának 2-3 centiméter széles körkörös kimetszését jelenti egy erre a célra kifejlesztett varrógép segítségével. A beavatkozás során a végbél utolsó szakaszából egy nyálkahártya-hengert vágunk ki, majd a szövetek folytonosságát kettős Titán kapocssorral állítjuk helyre. A műtét következtében az előreesett aranyerek visszahúzódnak eredeti helyükre, az aranyeres párna pedig nem kerül kiírtásra, ami kedvező a zárófunkció finom szabályozása szempontjából. A beavatkozást általános vagy gerincközeli érzéstelenítésben végezzük, várható
időtartama körülbelül 20 perc. A műtétet az aranyeresség második, harmadik és negyedik stádiuma esetén indokolt alkalmazni, amikor a konzervatív vagy minimálisan invazív megoldásoktól
már csak rosszabb eredmények várhatók.
A műtét során, illetve ritka esetben a korai posztoperatív szakban a varratvonalból vérzés jelentkezhet, mely legtöbbször spontán csillapodik. Előfordul, hogy második sürgős műtét során elektromos úton vagy varrattal történő vérzéscsillapítás, tamponálás válhat szükségessé. Teinttel arra, hogy az aranyerespána ellátó erei nem kerülnek külön lekötésre, az aranyérbetegség kiujjlása várható.
A műtétet követő napokban a végbélnyílás körül véraláfutás, a külső aranyerek és a kis bőr függelékek duzzanata, gyulladása előfordulhat. A székletben kevés savós- nyálkás váladék, néhány csepp vér lehet, ezek a tünetek azonban a műtét után két héten belül általában megszűnnek. Nagyobb mértékű előesés esetén a magasra felhúzott érző beidegzésű bőr is belekerülhet a varratvonalba, ilyenkor a műtét utáni fájdalom erősebb és tartósabb lehet. Műtéti vérvesztés miatt ritka esetekben vértranszfúzió válhat szükségessé. A műtétet követő héten, a panaszok enyhülésével a fizikai terhelés lassan fokozható, komolyabb igénybevétel, sportolás, tartós ülés, préselés azonban még nem megengedett. A megszokott diétát érdemes kiegészíteni rostos táplálékokkal és bő folyadékbevitellel. A székletürítést napi 3 evőkanál paraffin olaj szájon át való szedése (étkezés előtt) könnyíti; fájdalom esetén a végbéltáj jegelése, fájdalomcsillapítók szedése, a külső csomók gyulladása esetén pedig kamillás ülőfürdő javasolt.
Ezen újabb műtéti eljárás során speciális végbéltükröző eszközbe szerelt ultrahang detektorral határozzuk meg az aranyeret ellátó arteria helyét (melyet Bluetooth-vel összekötve mikrofonban halljuk a pulzációt) , majd azt célzott öltéssel lezárjuk. Az eredmény azonnal detektálható az áramlást érzékelő, Doppler-elven működő eszköz segítségével. Az aranyeres párnákat nem vágjuk, hanem felvarrjuk.A módszer előnye a pontos lokalizáció, illetve hogy az öltés érzőreceptorokkal nem rendelkező területre esik, így fájdalommentes és csak kis mértékű szöveti roncsolással jár.
A kizáródott aranyerek visszahelyezése és konzervatív kezelése igen hosszadalmas, sok gyötrődéssel jár, és végeredménye általában az aranyerek műtéti eltávolítása. Ezért egyre elfogadottabb, hogy akut aranyeres krízis tüneteinek észlelésekor sürgősséggel műtétet kell végezni. Az antibiotikum-védelemben végzett akut műtét nagyobb sebészi jártasságot és körültekintést igényel, mint az előre tervezett beavatkozás, de a gyógyulás gyors és látványos. A beavatkozás várható előnye a fájdalom és a vérzés megszűnése.
Az operált beteget a műtétet követően rendszeres ellenőrzés alatt kell tartani a korai szövődmények – utóvérzés, fertőzés, fájdalom – időbeni felismerése és kezelése érdekében.
A beavatkozásoknak ritkán előfordulhatnak gyulladásos szövődményei, melyek oka a baktériumok mélyebb szövetekbe jutása, illetve a tályogképződés. Ennek megelőzése céljából a műtét alatt és után Metronidazolt (Klion) adunk a pácienseknek. A gyulladás a fájdalom fokozódásával, lázzal, bővebb váladékozással, bőrpírral hívja fel magára a figyelmet és azonnali orvosi fellépést igényel.
