Palyazat Palyazat

ARANYÉR MŰTÉT 

Mi az az aranyérbetegség? 

Az aranyér a végbélben normálisan jelenlévő anatómiai és funkcionális egység, amelynek részei az odavezető artéria, egy nyálkahártya alatt elhelyezkedő érgomolyag és elvezető véna,  melynek funkciója az a végbél zárófunkcióinak finom szabályozása. Aranyérbetegségről akkor beszélünk, amikor a kiegyensúlyozott véráramlás stuktúrája megbomlik. Lényege az érgomolyagba befolyó vér elvezetésének elégtelensége, az érgomolyag  következményes kitágulása, majd a székürítés lefelé préselő hatása és a kötőszövetes  rögzítő elemek lazulása miatt történő fokozatos előreesése, a vénafalak túlfeszüléséből eredő  vérzés, a keletkezett seb felülfertőződése és gyulladása. 

Elhelyezkedése szerint megkülönböztetünk belső aranyeres csomókat, melyek mindig a végbélcsatorna felső kétharmadában, a laza szerkezetű nyálkahártya alatti térben találhatók.  A belső aranyeres csomók elhelyezkedése típusos: hanyatt fekvő helyzetben 3,7 és 11 óra irányában domborodnak elő. Közöttük,  különösen előrehaladt stádiumban, kisebb köztes csomók is jelen lehetnek.  

A külső aranyerek a végbél alsó harmadában, a hám, illetve a végbélnyílás körüli bőrfelszín alatt helyezkednek el. Vérellátásukat a kismedence páros ereiből, oldalról kapják. Elhelyezkedésük irányai  nem olyan karakterisztikusak, mint a belső aranyereké, ugyanakkor számos összeköttetés létezik  a külső és belső aranyeres érgomolyagok között.

Az aranyérbetegség kialakulásának oka

Az aranyérbetegség kialakulásának elsődleges oka a vénás elfolyás akadályozottsága. Ennek kóroki tényezői lehetnek a rendszeres erőltetett hasprés, a rostszegény étkezés, az ülőmunka, a székrekedés és a szülés közbeni  erőlködés. Az elhízott beteg hasűri nyomása magasabb az átlagosnál, és mivel a hasi vénás rendszerben  nincsenek a véroszlop lefele ható nyomását megakadályozni képes billentyűk, ez a legalacsonyabb  ponton, a végbél környékén okozza a legnagyobb túlnyomást. Ugyanilyen hatásmechanizmussal okoz aranyérbetegséget, ha a hasüri vénás vérnyomás bármilyen más okból (például egyes májbetegségek következtében) megnövekszik. A végtag visszerességhez hasonlóan feltételeznek genetikus  kötőszöveti gyengeségre való hajlamot is, ez vezethet az érgomolyag falának kitágulásához.

Diagnózis 

A beteg általában a nagyobb mennyiségű vérzés miatt fordul orvoshoz. Megtekintéskor a betegség  első stádiumában nem látható semmilyen feltűnő eltérés. A második és harmadik stádiumban  hasprés alkalmazására a nodusok a végbélnyílásban megjelennek. A negyedik stádium felismerése  a kitágult vénák egyértelmű előreesése alapján nem nehéz. 

A külső aranyerek minden esetben láthatóak, megjelenésükhöz nem kell hasprést alkalmazni. Lilás  színűek és mindig anodermával fedett területen helyezkednek el. Trombózisuk esetén színük  kékesfeketére változik az elhalt hámterületeken. Spontán megnyílásuk esetén kis vérrög jelöli helyüket  vérszivárgás kíséretében. Felülfertőződhetnek, ilyenkor gyulladásos ödéma, szürkésfehér felrakódás  észlelhető, elhalt hámszélekkel és gennyes váladékkal.

  • Végbélben történő betapintásos vizsgálattal korai stádiumban az aranyerek az ujj enyhe  nyomására is kiürülnek, így nem tapinthatók, ismétlődő gyulladás után visszamaradt hegek, vagy trobózist követően a szervül vérrög a típusos irányokban hosszanti bedomborodás formájában  tapinthatóvá válnak.
  • A végbél műszeres vizsgálata (anoscopia) során az eszköz lassú visszahúzása közben a végbélűrbe boltosulnak az alsó részükön lilás, feljebb vöröses rózsaszín, gyulladt nyálkahártyával fedett csomók, melyek a feszülés és a mechanikus irritáció hatására gyöngyözve vérezhetnek is.
  • Differenciáldiagnózis: Végbélvérzés esetén elsőrendű feladat a rosszindulatú tumor kizárása a vastagbél tejes (colonoscopia), vagy részleges, kizárólag alsóbb szakaszait érintő (rectosigmoidoscopia) tükrözés során. A bélfalat beszűrő daganat önmagában is vérezhet, illetve a belső aranyerek vénás útjait lezárva az aranyér betegség rosszabbodását okozhatja, vagy évek óta tünetmentes  esetek fellángolásához vezethet. A tumort kísérő fájdalmas székelési inger még zavarosabbá tehetik a helyzet  megítélését. Akut esetekben (aranyér kizáródása, thrombosis) a folyamat megnyugvása után kell az  endoscopos vizsgálatot elvégezni.

Egyes tünetbeli, illetve megjelenési hasonlóságok miatt más betegségek is okozhatnak differenciáldiagnosztikai problémát, így például a végbél előreesése, vagy egyéb, hegesedéssel járó betegségek

Kezelés 

Az aranyérbetegség kezelésének célja a beteg tünetmentessé tétele, ha lehet, az aranyerek eltávolítása nélkül. Újabb ismereteink szerint ugyanis az aranyeres párna fontos kiegészítő tényezője az  végbél zárófunkciójának.. 

A betegség I. stádiumában a gyógyszeres és diétás kezelésé a vezető szerep. Fertőtlenítő és gyulladáscsökkentő ülőfürdők rendelhetők, a széklet puhítása enyhe székletlazítókkal, illetve rostot tartalmazó diétával, a széklet felszínének sikamlóssá tétele ásványi olaj (1 evőkanál paraffin) fogyasztásával oldható meg. A paraffin adagolását behatárolt ideig szabad csak alkalmazni, mert a zsírban  oldódó vitaminok kivonásával vitamin-hiányállapothoz vezethet. A kúpok és kenőcsök fájdalomcsillapítót, érzéstelenítő szereket, gyulladáscsökkentőket és vérzést gátló készítményeket tartalmaznak.   A konzervatív kezelés azonban csak időleges eredményeket hozhat.  A félig invazív kezelési módok közül az injekciós terápia a legegyszerűbb. A szöveti izgalmat  okozó oldatot (2 ml 5 %-os fenol növényi olajban oldva) a nyálkahártya alá, tehát nem az érgomolyag ba kell adni. Ez gyulladást, majd hegesedést okozva zárja el az aranyeres csomó keringését. SAz eljárás zövődményként  szöveti elhalást, a környékre is kiterjedő gyulladást okozhat. Csak az első és második stádiumú nodusok  kezelésére alkalmas. 

A gumigyűrűzés a vérellátás megszüntetését az aranyeres csomó be- és elvezető ereire speciális eszközzel feljuttatott szorítógyűrűvel oldja meg. A gyűrűt feltétlenül a végbélnyílászól távolagg eső (hengerhámmal fedett, a bőrben lévőkhöz hasonló idegvégződésekkel nem rendelkező) területre kell felhelyezni, különben elviselhetetlen fájdalmat okoz. A módszer a második és egyesek szerint a harmadik  stádiumban levő aranyeres csomók kezelésére is alkalmas. Egy ülésben egy, esetleg két irányban  végezhető el a kezelés. A kezelések között 2-4 hét szünet tartása javasolt. A leszorítás a csomók elsorvadását okozza okoz, hegesedés következik be.  Előfordul azonban, hogy felülfertőződés következik be ödémával és  heves fájdalommal. Ilyenkor a gyűrűt el kell távolítani, a helyi megnyugtató kezelés mellett széles  spektrumú antibiotikum-kombináció bevetése is szükségessé válhat. A csomók fagyasztását, infravörös sugárral, illetve lézerrel történő kezelését, nagyfrekvenciás elektromos sebészeti eltávolítását (elektrokoagulációját) a  gyűrűzés kiegészítéseként vagy önállóan használják. Ezek az eljárások a hő szövetroncsoló hatását  használják ki. Közös jellemzőjük, hogy adagolásuk nehéz, szövődményként váratlanul nagy elhalásokat okozhatnak, annak minden súlyos, hosszú távú következményével (pl.  szűkület, kulcslyukdeformitás, zárófunkciót érintő zavarok). 

Az aranyérbetegség műtéti megoldásai 

A belső aranyeres csomók sebészi eltávolítása az arayérbetegség harmadik  és negyedik stádiumának klasszikus kezelési módszere. Megvalósítja az oda- és elvezető erek lekötését, a megnagyobbodott csomók eltávolítását és az ép hámösszeköttetések megtartását, ami a szűkület nélküli gyógyulás előfeltétele. A sebek azonnali zárása javasolt az első székürítések fájdalmasságának csökkentése céljából. Nagy gyulladás esetén a nyitott műtétet részesítik előnyben.

Új koncepció a végbél falának 2-3 cm széles körkörös kimetszése egy erre a célra kifejlesztett körkörös varrógéppel (Longo-műtét). A beavatkozás során egy körkörös sebészeti varrógép segítségével nyálkahártya-hengert vágunk  ki a végbél utolsó szakaszából, a szövetek folytonosságát kettős Titán kapocssorral állítjuk helyre.  Ennek hatására az előreesett aranyerek visszahúzódnak eredeti helyükre és az aranyeres párna sem kerül kiírtásra, ami kedvező a zárófunkció finom szabályozása szempontjából.  A beavatkozás során az aranyerek és a végbél nyálkahártya előesését, okozó szövet többlet kimetszésre, az aranyereket tápláló verőerek átmetszésre kerülnek. 

Ennek eredményeképpen a belső és külső aranyerek elsorvadnak, az előreesés megszűnik. A műtétet II.-III.-IV. fokú aranyeresség esetén indokolt alkalmazni, amikor az alternatív konzervatív, vagy minimálisan invazív megoldásoktól rosszabb eredmények várhatók. 

A műtétet általános, vagy gerincközeli érzéstelenítésben végezzük, várható időtartama 20 perc.  A műtét során, ill. ritka esetben a korai posztoperatív szakban vérzés jelentkezhet a varratvonalból,  mely legtöbbször spontán csillapodik.  

Ritka esetben elektromos úton, vagy varrattal történő vérzéscsillapítás, tamponálás válhat szükségessé.  A műtét végén Lidocainnal átitatott géz csík, vagy Spongostan szivacs kerül a végbélnyílásba. A műtétet követő órákban mérsékelt vagy erős végbéltáji fájdalom várható, melyet injekciós fájdalomcsillapítókkal enyhítünk.  

Előfordul vizelési nehezítettség is. A műtét másnapján a fájdalom általában minimális mértékű, vagy egyáltalán nem jelentkezik. Ekkor várható az első székletürítés is, melyet rendszerint kevés vérzés kísér, de fájdalommal  nem jár. Ezt követően a beteg hazamehet a kórházból kisérettel.  

A műtétet követő napokban végbélnyílás körül véraláfutás, a külső aranyerek és a kis bőr függelékek duzzanata, gyulladása előfordulhat.  

A székletben kevés savós-nyálkás váladék, egy-egy csepp vér lehet, ezek a tünetek a műtét után két  héten belül általában megszűnnek. Nagy előesés esetén a magasra felhúzott érző beidegzésű bőr is belekerülhet a varratvonalba, ilyenkor a műtét utáni fájdalom erősebb és tartósabb lehet. Műtéti vérvesztés miatt ritka esetekben vértranszfúzió válhat szükségessé. 

A műtétet követő héten, a panaszok enyhülésével a fizikai terhelés lassan fokozható, de erős fizikai  igénybevétel, sportolás, tartós ülés, préselés nem megengedett.  

A megszokott diéta rostos táplálékokkal való kiegészítése, bő folyadékbevitel javasolt.  A székletürítést napi 2 evőkanál paraffin olaj szájon át való szedése könnyíti. Fájdalom esetén a végbéltáj jegelése, fájdalomcsillapítók szedése, a külső csomók gyulladása esetén kamillás ülőfürdő javasolt. 

Új műtéti módszer az ultrahang vezérelt odavezető artéria aláöltés. A műtét során speciális végbéltükröző eszközbe szerelt ultrahang detektorral határozzák meg az aranyeret ellátó arteria helyét, és azt célzott öltéssel lezárják. Az eredmény azonnal detektálható az áramlást érzékelő, Doppler-elven működő eszköz segítségével, az áramlási jel megszűnésével. A módszer előnye a pontos lokalizáció, illetve, hogy az öltés érzőreceptorokkal nem rendelkező területre esik, fájdalommentes, kis mértékű szöveti roncsolással jár,  egynapos sebészetben elvégezhető. Hátrány, ha az anatómiai variációk miatt több mint három öltés válik szükségessé, mert ez nyálkahártya elhalást okozhat, késői végbélcsatorna szűkület  lehet a következménye. Az ultrahangos készülék miatt az eljárás költségigényes. 

Nőknél alakulhat ki a végbél hüvelybeli kitüremkedése, amit végbélsérvnek nevezünk. Kezelése a  kitüremkedő rész eltávolításával lehetséges, amire a szintén varrógéppel elvégezhető, ún. STARR műtét  javasolt. A varrógéppel végzett műtét előnye a kisebb fájdalom, a megbízható bélvarrat, a kisebb megterhelés és a trauma.

A megfelelő sebászi eljárásra egyénre szabottan, a beteggel konzultálva a sebészorvos tesz javaslatot.

Szövődményes aranyérbetegség 

A kizáródott aranyerek visszahelyetése és konzervatív kezelése igen hosszadalmas, sok gyötrődéssel jár,  és végeredménye általában az aranyerek műtéti eltávolítása. Ezért egyre elfogadottabb, hogy akut  aranyeres krízis tüneteinek észlelésekor sürgősséggel műtétet kell végezni. Az antibiotikum-védelemben végzett akut műtét nagyobb sebészi jártasságot és körültekintést igényel,  mint az előre tervezett beavatkozás, de a gyógyulás gyors és látványos. 

A külső aranyeres csomók csak trombózis fellépte esetén igényelnek sebészi beavatkozást. A csomóra rámetszve kiemelhető a vérrög. Szivárgó vérzést okozhat az újra megindult  keringés, amely ritkán igényel aláöltést, tamponálásra rövid idő alatt megszűnik.

A beavatkozás várható előnye: a fájdalom, vérzés megszűnése

A javasolt gyógymód, kezelés, műtét elmaradásának  

 kockázatai/következményei 

A fájdalom, vérzés gyakoribbá válása, az előesett csomók elhalása, székletürítési nehézség. 

Utógondozás 

Az aranyérbetegség miatt operált beteget ambulánsan, egynapos sebészeti keretek között, vagy  kórházi befektetéssel kezelt műtéte után rendszeres ellenőrzés alatt kell tartani. Ennek célja a korai  szövődmények időbeni felismerése és kezelése (utóvérzés, fertőzés, fájdalom). Késői komplikációként  a széklettartási zavarok, illetve az analis szűkület kezelése, megelőzése a fő feladat. 

A műtét lehetséges szövődményei 

A műtétnek ritkán vannak gyulladásos szövődményei, melyek oka baktériumoknak a mélyebb szövetekbe való jutása, tályogképződés. Ennek megelőzése céljából a műtét alatt és után Metronidazolt  (Klion) adunk. A gyulladás a fájdalom fokozódásával, lázzal, bővebb váladékozással, bőrpírral hívja fel magára a figyelmet és azonnali orvosi vizsgálatot igényel! A súlyosabb szövődmény kialakulása ritka esetben csak műtéttel hárítható el. Kapcsok használata esetén, azon spontán távozásakor, a végbél nyálkahártya gyulladásakor – melyet pl. hasmenés is kiválthat  – előfordulhat késői vérzés.  Egyes esetekben a fájdalomérzet, teltségérzet, székelési inger tartósabb is lehet, a gyógyulás elhúzódhat. Az aranyérbetegség kiújulása, szűkület képződése a műtéti tapasztalatok alapján igen ritka, de nem  zárható ki.  A műtéti beavatkozások általános szövődményeinek (thrombo-embolia, kardiális dekompenzáció, stb.)  előfordulási valószínűsége igen alacsony. 

Igen ritka általános szövődmények: 

  • vérvesztés, melyet ritkán vérátömlesztést igényelhet  
  • végbélnyílás beszűkülése  
  • záróizom sérülés  
  • széklettartási nehezítettség  
  • sipolyképződés  
  • panaszok kiújulása  
  • sebgyógyulási zavar  
  • varratelégtelenség  
  • utóvérzés  
  • A véna gyulladása, dagadása, fájdalma. 
Megszakítás